当院では、死亡診断書（写し）・死亡証明書等の発行対象者は、以下の通りとしております。

• ①当該者の配偶者、子、父母およびこれに準ずる方（法定代理人がいる場合は法定代理人を含む）、または配偶者、子、父母の委任を文書で得た方。
• ②上記に該当する方でなくても、死亡診断書を発行することが妥当だと思われるような客観的な条件を備えた方（この場合は別途ご相談ください。）

そのお申込み、お受取りは、発行対象者であることを確認させていただいた上で承っています。

＊患者さんご本人が死亡されている場合の他の診断書・証明書類の発行にあたっても同様に対応します。

申込みにあたっての必要書類

1. 申請者ご本人の身分確認を行います。

運転免許証、写真付身分証明証、パスポート、健康保険証、国民年金手帳など氏名・住所・生年月日等の記載のあるものをご提示ください。（なるべく顔写真入りをご提示下さい。）

2. 申請者と亡くなられた患者さんのご関係を確認させていただきます。

患者さんとのご関係が記載された戸籍謄本などの公的な書類をご提示ください。

3. 委任された方が申請される場合には委任状も含めて以下の書類が必要です。

• ①申請者の身分証明書（上記1に準ずる）
• ②委任者（委任する方）と患者さんの関係を示す書類（上記2に準ずる）
• ③委任者（委任する方）の署名・押印された委任状

委任状（死亡診断書）（ダウンロード）

申込み当日に持参されなかった場合は受取り時に記入してお持ちください。

お受取りにあたって

• ＊お受取り時には、申込書控えを必ずご持参ください。
• ＊お申込み時に上記の書類が確認できなかった場合は、必ずお受取り時にご提示ください。お申込み・お受取り時のいずれにも確認できなかった場合は、書類をお渡しすることができません。