診断書・証明書等は、患者さんの大切な個人情報ですので、そのお申込み、お受け取りは、患者さんご本人であることを確認した上で承っています。

患者さんご本人以外（ご家族を含めて代理人）の方が請求される場合には、患者さんからの委任状などが必要です。（＊患者さんご本人が死亡されている場合、死亡診断書（写し）・死亡証明書等の発行などは下記の死亡診断書・証明書の発行についてをご覧ください。）

申込書は専用用紙（複写式）です。お手数をおかけしますが、坂総合病院・坂総合クリニックの各受付にお申し出ください。

申込みにあたっての必要書類

1. 患者さんご本人が請求される場合

運転免許証、写真付身分証明証、パスポート、健康保険証、国民年金手帳など氏名・住所・生年月日等の記載のあるもの（なるべく顔写真入りの証明書をご提示ください。）

2. 患者さんご本人以外の代理人の方が請求される場合

1. 代理人の方の身分証明書（1に準じます）
2. 患者さんご本人が署名・押印された委任状
   委任状（一般診断書）ダウンロード

申込み当日に持参されなかった場合は受取り時に記入してお持ちください。なお、患者さんご本人が委任状を記載できない状態の場合は、代筆者による代筆も認めています。

お受取りにあたって

• お受取り時には、申込書の控えを必ずご持参ください。
• お申込み時に上記の書類が確認できなかった場合は、必ずお受取り時にご提示ください。

お申込み・お受取り時のいずれにも確認できなかった場合は、患者さんの個人情報保護のため、書類をお渡しすることができません。

料金表

当院所定の診断書	3,300円
傷病手当金請求書	（保険割）
診断書（保険会社）	5,500円
入院証明書（保険・簡易）	5,500円
入院証明書（がん保険）	7,700円
受領証明書	1,100円

死亡診断書・死亡証明書の発行について

こちらをご覧ください。
死亡診断書・証明書の発行について