参加申し込み｜第39回全日本民医連呼吸器疾患研究会（民呼研）in宮城「次世代に向けた呼吸器医療～震災での経験を活かして～」

日時：2014年12月5日（金）9：30～6日（土）12：30
会場：TKPガーデンンシティ仙台　（ＡＥＲ　21Ｆ）
　　　〒980-6121 宮城県仙台市青葉区中央1-3-1 　TEL：022-714-8101

＜参加費＞　　
　15,000円（昼食代含む）
　5日のみ参加 10,000円 　6日のみ参加 5,000円

＜懇親会費＞　
　8,000円

＜参加費・懇親会費の支払い方法＞
　後日担当者より、申込み責任者宛に請求書を送ります。
　請求書記載の振込先に入金を御願いします。
　当日のお金の受け渡しを極力避けたいと思いますのでご協力をお願いいたします。

原則、申込みフォームよりお申し込みを御願いします。

＜申込みフォームについて＞
　参加される日に「チェック」をつけてください
　実行委員会で準備している宿泊先へ申込された方は宿泊申込に「チェック」をつけてください。

　は必須項目です。

県連・病院名hospital name
申込責任者representative
住所telephone number
電話番号telephone number
メールアドレスmail address

※必ずふりがなをお願いします。

No	氏名 （フリガナ）	職種	5日	5日 昼食不要	懇親会	6日	宿泊 申し込み
1			参加	不要	参加	参加	申込有
2			参加	不要	参加	参加	申込有
3			参加	不要	参加	参加	申込有
4			参加	不要	参加	参加	申込有
5			参加	不要	参加	参加	申込有
6			参加	不要	参加	参加	申込有
7			参加	不要	参加	参加	申込有
8			参加	不要	参加	参加	申込有
9			参加	不要	参加	参加	申込有
10			参加	不要	参加	参加	申込有

備考notes
送信確認sending confirm	上記送信内容を確認したらチェックを入れてください